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《黄帝内经》的现代解读（8）

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加入时间: 2009/10/04
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标题: 《黄帝内经》的现代解读（8） (305 reads) 时间: 2010-4-16 周五, 上午11:25

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1. 上知天文，下知地理，中知人事，可以长久——《素问•气交变大论》

经过前面几章的介绍，我们已经可以为《黄帝内经》的生理学体系梳理出大致的框架了。

《黄帝内经》将人体划分为“形”与“神”两个层面，“形”代表了有形的组织器官；“神”则代表了人的精神、意识，也包括了人体代谢过程的调节机制。《黄帝内经》将“神”划分为了精、神、魂、魄、意志等若干要素，认为“神”主宰着生命活动，“神”的昏乱是大多数疾病产生的根源。

中医理论体系中最核心的概念是肝、心、脾、肺、肾五个器官，《黄帝内经》认为它们的核心功能是“藏神”，也就是“储存” 精、神、魂、魄、意志这些精神要素。

五脏与身体内各种物质、组织器官有着一一对应关系，气血水谷津液、五体（皮、肉、脉、筋、骨）、六腑、九窍都从属于五脏，受到五脏的制约。

另一方面，人体十二条无形的经脉掌控着周身血气的运行，进而控制着全身三百六十五“节”的功能，而这十二条经都从属于五脏六腑，六腑的功能又受制于五脏，所以周身血气运行最终都受到五脏掌控。

因此人体就被划分为了五大体系，五脏则是这五大体系的核心。五脏之间按照五行关系相互生克，人体的五大系统在相互制约、相互联系中共同维护着人体功能的稳定与平衡。

另一方面，五脏又是沟通人体与外界的纽带，五色、五味、五音、五谷、七情都直接对五脏功能产生影响；昼夜的交替、季节的变迁，天地的变化也通过五行生克关系作用于五脏。

在所有影响五脏功能的因素中，《黄帝内经》尤为重视情绪变化对五脏的伤害作用，认为人在社会活动中产生喜怒悲忧恐等剧烈情绪对五脏功能的影响最大。

另外人的行为方式对五脏功能影响也很大，如：劳倦过度、暴饮暴食、酒醉入房、久处湿地、汗出当风则易伤脾胃；用力举重、房劳过度、汗出浴水则易伤肾；身体受寒或过食冷饮则伤肺；有所大怒大恐、摔跌坠堕则易伤肝；过于愁忧恐惧则易伤心等等。

从《黄帝内经》的基本框架可以看到，人体的生理过程并不是孤立于外部世界、孤立于自然和社会而存在的，四时、昼夜、家庭社会关系、情绪变化、起居饮食等等对人体健康都有决定性影响。正如《灵枢•顺逆肥瘦》所言：
人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事。
——精于医道之人必须综合考虑天时、地理、人事各方面因素来确定疾病发生原因。

在前面《百病始生》一章中，我们介绍了《黄帝内经》的病理学体系，这个体系将大多数疾病都纳入到了一个以“邪气”为核心的理论框架，认为风雨寒湿等气候因素的改变会使“邪气”侵入到人体的肌肤腠理，“邪气”可以逐步深入人体发展为各种复杂的疾病。

但人体处于天地之间总难以避免遭遇“邪气”的侵袭，《黄帝内经》认为人体自身具有防御“邪气”的能力，尤其五脏如果“脏气”充实，“邪气”就不可能深入五脏而危及生命。因此“邪气”之所以能层层侵入人体，主要还在于人体自身“正气”的虚衰无法抵御外邪。而情志的改变、饮食起居不当等因素，正是造成五脏损伤、“正气”虚弱的主要原因。如《灵枢•口问》所说：
夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处。
（大意是：一切疾病的产生，都是由于气候的变化、性生活不当、情绪的剧烈变化、饮食和起居习惯不当。）

可见《黄帝内经》将自然和社会环境的变化视为一切疾病产生的根本原因。

如果我们把上面这种模式与前面介绍过的恩格尔的社会-心理-生物医学模式作一个对比，会发现二者虽然在细节上有很多差异，但在基本思想上却有异曲同工之妙：

二者都把生命现象视为生物与精神两个层面的共同体，都认为精神因素在疾病治疗过程中扮演着重要的角色，都认为人的社会活动、情绪变化会对精神造成影响，而这种影响又通过复杂的机制最终导致人体的生理变化。

在前面我们已经论述过，先秦哲学擅长从“道”的层面认识事物，这与现代系统论认识问题的角度有很多共同之处，因此现代系统论与先秦哲学出现某些相似的观念并不值得惊讶。同样，在系统论影响下诞生的“社会-心理-生物医学模式”，与在先秦哲学影响下诞生的《黄帝内经》理论出现相似的医学观念也就不足为奇。

只不过《黄帝内经》的理论过度沉迷于哲学的思辨、术数的推演，而缺乏清晰的概念界定、可靠的实证基础。而“社会-心理-生物医学模式”由于历史太短，并且“还原论”思想在西方医学中仍然深蒂固，所以它的发展举步维艰。这样一种思潮仍然难以深入人们的思想之中。

恩格尔的学说已经提出三十多年，但主要还停留在医学观念的层面，至今还未形成可操作的医学方法，与具体临床实践还有相当大的距离。但相比之下，在这一理论框架的指导下，《黄帝内经》已经对汉代以前长期的医学实践经验进行了归纳整理，形成了诸多切实可行的诊疗方法，而且汉代以后又经历了数千年的发展，使得这个框架在医学实践中获得了极为丰富的具体内容。

2. 有诸内必形诸外——《孟子•告子下》

在《黄帝内经》的理论框架中，“神”主宰着人体的机能，“神”的灵明或昏晦决定着人体的健康与疾病，而五脏的功能正是“神”对人体主宰作用的具体体现者，“五脏”功能又受到外界环境的直接影响。

在这种观念指导下，中医特别强调在诊断疾病时要综合考虑各种自然和社会环境因素，通过综合分析气候的变化以及病人的情绪、起居对人体的影响来确定疾病发生的原因。

如在《素问•解精微论》中特别提及医生看病时应该了解的几个问题：“悲哀喜怒，燥湿寒暑，阴阳妇女……卑贱富贵，人之形体，所从群下”，大意是要询问病人的情绪状况、气候变化的影响、性生活的情况、女性患者的月经情况，甚至包括病人的社会地位、病人与上下级之间的关系，可见疾病的产生离不开人与社会、自然的关联，医生在诊断与治疗疾病时必须综合考虑病人的个性、社会地位以及气候环境等因素。

那么如何具体诊断五脏的功能状态呢？

《黄帝内经》中一个基本的原则就是：血气在经脉中运行发生了障碍，必然能够通过外在体征反映出来，医生则可以通过外在体征分析出脏腑哪一个环节出现故障。历代医家都喜欢引用《孟子•告子下》中的一句话概括这个观点：

有诸内必形诸外。

意思是内部发生的变化必然在其外在表象上体现出来。《灵枢•外揣》一篇很详细的讨论了这个观点，大意是：

世间的事物就如同月亮得到太阳的光明而发光，人形投射到水面而显出镜像，敲鼓的时候就听到声音。人形移动了，影像就会发生变化，敲鼓的方式改变了，鼓声也就随之改变。根据月、影、声的变化，我们就可以了解到太阳、人、鼓的情况。

同样对于医生来说，仔细观察人体的变化，认真切按脉博和肌肤，发现了异常的情况就可以推断出人体经脉气血阴阳变化的情况。五脏功能发生改变，那么就会使说话的声音、人的气色发生相应的变化，这就是内部有病变必然表现在外面的道理。就好像以不同的方式敲鼓，就发出不同的鼓点节奏；金石丝竹不同的乐器，会发出不同的声音；物体的形状改变，它的影子也会随之发生变化。

最后，《灵枢•外揣》又用了一句铿锵的话语总结了这一观点：

故远者，司外揣内，近者，司内揣外，是谓阴阳之极。

也就是说，通过对气色音声的“望”与“闻”，对人体内部气血在人体中的变化作出初步判断；通过“切”与“问”的详细诊断，详细了解机体的变化，再与“望”“闻”时得出的结论相印证，这就是医道的要领了！

沿着这种诊断学思想，《黄帝内经》总结了大量判断五脏状态的方法。

以望诊而言，可以通过病人的气色判断，肝病则面色青、心病则面色赤、脾病则面色黄、肺病则面色白、肾病则面色黑，也可以通过鼻部皮肤的变化判断。

以切诊而言，肝病则脉弦、心病则脉钩、脾病则现鹊啄脉、肺病则脉浮、肾病则脉沉，再如可以通过人体多个部位的脉搏变化判断五脏的功能：太渊脉侯肺、神门脉侯肺、太冲脉侯肝、太溪脉侯肾、冲阳脉侯脾胃（如图）。另外后世还发展了一种通过“寸关尺”分析五脏变化的方法。

以问诊而言，肝病多有两胁疼痛、善恐易怒的症状，肾病多有腰疼、腹胫肿等症状；肺病多有肩背痛、喘咳逆气等症状；脾病则身体沉重乏力、腹胀腹泻；心病则善悲、胸中痛、胁背肩甲痛等症状。

当然，以上只是简要的列举了《黄帝内经》描述的诊断五脏疾病的方法，在具体诊断疾病时，就要根据四诊合参获得的信息，结合病人的病史、体质等因素，再依据医生经验对五脏的状态作出综合判断。

在前面几章的讨论中，我们会感觉“五脏”或者它们所藏的“精神魂魄意”似乎是非常抽象的哲学概念，但写到这里读者可以清楚的看到，这些抽象的概念与诊断学内容联系在一起时，它们就变成了可以用一组具体生理体征代表的“症候群”，例如代表“肝病”的脉弦、易怒、胁痛等体征，正是临床上一个极为常见“症候群”。

因此，中医理论中五脏疾病状态的本质，是一个综合反映人的情志、起居习惯、典型生理体征、脉象等多方面内容的症候群系统，这很有可能是古代医家对常见的症候群进行系统归纳之后，将其纳入五行学说的结果。

3.

对五脏的状态进行了正确的判断后，怎样进行治疗呢？

《黄帝内经》罗列了大量的与五脏相关的穴位，原则上只要根据五脏的虚实状态，根据“虚则补之，实则泻之”的原则，用针灸的方法刺激相应的穴位或者相关的经脉就行了。另外对于五脏虚损较为严重的情况，可以用食量的方法进行补益，如《素问•藏气法时论》所言：

五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。

总之，“无问其病，以平为期”，不管什么样的疾病，只要把五脏的关系调节平衡就可以了。只要五脏脏气充实，外侵的邪气就不会深入而伤及性命，藏伏在体内的各种疾病也有可能自行痊愈，就这么简单。

《灵枢•九针十二原》有这样一句极为精辟的话：

知其要者一言而终，不知其要，流散无穷。

——高深的道理一句话就讲清楚了，抓不住要领则啰啰嗦嗦讲不完，有一句民间谚语：“真传一句话，假传万卷书”，说的也就是这个意思。

司马迁对道家学术特点的评价是“指约而易操，事少而功多”，《黄帝内经》正体现了这一特点，在总结了大量以往医学实践的经验以后，构建了一个结构简单理论框架，使得医工便于学习、便于掌握。这个框架就好比探险家的地图、航海家的罗盘，为后世医学发展指明了大方向。

另一方面，在保留与传播信息手段都非常有限的时代，将庞大医学经验体系容纳进一个简约的理论框架中，无疑有利于医学知识的传承，也有利于临床医生灵活自如的运用前人经验。

《黄帝内经》理论结构虽然简单而清晰，但在具体临床实践中，疾病的变化纷繁复杂，仅仅依凭理论上的大原则来治疗疾病是远远不够的。

前面我们已经介绍过《灵枢•禁服》的一个比喻，具体的医学经验就好比放入口袋的货物，而医学理论就好比捆扎口袋的绳子，如果口袋装满了而不用绳子去捆扎货物就会散落，同样具体的医学经验不能把它纳入一个清晰的理论框架，医工就难以运用自如。

但后世有很多医家常常走了另外一个极端，忽视具体医学经验的总结与积累，认为对《黄帝内经》等医书提出的医学规律进行推理演绎就可以找到疾病治疗方法，学医时只要将理论吃透就可以成为优秀的医生。

我曾经看到一个医案，说某病人长期腋下流汗不能自愈，多番治疗无效，找到某中医之后开了一剂“泻心汤”而愈。学生向老中医请教使用“泻心汤”的原理，老中医说：《黄帝内经》说“心主汗”，而且腋下又是手少阴心经之起点，所以泻心经之热可以止腋下之汗。

这个医案固然使习医者加深了对“心主汗”这一理论的理解，但无疑也大大误导了习医者，似乎只要把《黄帝内经》蕴熟于心，按照理论推理演绎就可以治疗世界上所有疑难杂症。但实际上若严格遵照“心主汗”这个论述去治疗自汗疾病，大多数汗病是治不好的。

从临床实践角度看“心主汗”这个理论的作用无非有两条：当面疑难疾病无从下手时，“心主汗”为医生提供了一个治疗的思路，或者说提供了一种“试错”的方式；另一方面，当医生“瞎猫碰到死耗子”发现“泻心汤”能够止腋下之汗时，“心主汗”使医生很容易记住这个经验。

但很多中医学习者、研究者都将这个关系本末倒置，试图用理论演绎替代具体经验的学习与探索，这正好与《黄帝内经》的观点相反。在《灵枢•禁服》中非常精辟的阐述了掌握具体经验与掌握理论框架之间的关系：

未满而知约之以为工，不可以为天下师。

结合前后文的语境，这句话可以理解为：还没有熟练掌握各种具体的疾病治疗方法，就想用简约的医学理论去驾驭，就好比口袋还没有装满货物就想捆扎起来，这样只能成为普通的医工而不可能成为“天下师”。

足见《黄帝内经》并不认可脱离临床经验而去空谈理论的做法。具体到前面治疗自汗的例子中，只有扎扎实实掌握了前人治疗自汗经验，在此基础上依照相关理论进行灵活变通，医技才有可能更上一个台阶。

从这个角度看中医理论除了为疾病诊疗提供一种医学思想上的指导以外，还具有记忆医学知识 “速记法”的功能，有如学英语背单词的“词根记忆法”，根据“词根”可以大致推断出词语的含义，但背单词仍然需要老老实实下苦功夫，绝不可能用词根的学习完全替代单词的记忆。

4.
现在，我们已经描绘出了整个《黄帝内经》诊治思想的大框架，尽管还有很多非常具体的医学知识还不了解，但并不妨碍我们站在哲学的高度对中医和西医的疾病诊疗思想作一番有趣对比。

从疾病的诱发原因看，西医大多把疾病的成因归结为病毒、细菌、血栓、基因这些非常具体的微观物质。而中医则认为气候变化、情志不调、起居饮食失当引起五脏功能的失调，这是引发疾病的根本原因——西医重视微观，中医重视宏观。

从疾病的诊断看，西医重视各种实验室的化验指标，白细胞数、血小板数、血糖水平、甲状腺素水平、炎症因子水平……，通过化验指标来确定病人的微观病因。而中医则重视人体的宏观表现，通过望闻问切来判断五脏及十二经脉的状态，同时还特别关注病人的饮食、睡眠、寒热感受、情绪状态等状况。——西医重视仪器的客观变化，中医重视病人的主观感受。

另外在西医的诊断中经常出现这样的情况：病人感觉浑身不舒服，但西医的任何化验指标都没有异常，那么西医就认为这个人没病。而中医则认为饮食、睡眠、寒热感受、大小便，无论哪一方面出现异常，都意味着脏腑平衡失调，都需要进行及时调理。

从疾病的治疗看，西医认为杀灭细菌、抑制病毒、消除血栓、修复基因，这才能从根本上治愈疾病。而中医的核心观念则是：“无问期病，以平为期”“六经调者谓之不病，虽病谓之自已也”，以调节五脏及十二经脉的平衡为疾病治疗的关键，认为只要机体功能保持平衡，疾病都可以自愈。

从疾病治愈的标准看，西医把彻底清除病因作为治愈的标准，例如癌症患者癌细胞全部消失、乙肝患者大三阳转阴、冠心病患者血栓被消除……，中医则把病人的气色、脉象、饮食、睡眠、大小便等等都恢复正常视为疾病治愈的标准，在美国行医的中医师倪海厦，根据自己的行医经验提出“倪氏六准则”，这些准则未必全面和准确，但可以帮助读者了解中医医生对治愈标准的理解：

第一：正常的胃口，不会超量吃，也不会没胃口，饮食津津有味，一日三餐有正常的饱与饿感。第二：每天早上一起床第一件事就是上大号，如果没有就要注意了。第三：一天小便五到七次，夏天出汗多自然小便就少些，冬天出汗少自然尿就多些，小便颜色呈淡清黄色。第四：每天睡觉一觉到天亮，没有失眠或无故会半夜醒来等现象。第五：一年四季无论在北方或是南方，每天晚上睡觉时双脚必须露在外面，一盖被就热的受不了，长年都感觉头面冷而手足温热。第六：每天早起时都有阳反应，男人要勃起，女人要感觉双乳很敏感。

中医与西医的治愈标准完全不一样，因此我们在现实生活中经常可以看见这样的现象：西医通过手术、化疗等方法把疾病治愈了，但是病人会长期出现厌食、失眠、怕冷、低热等症状。

中医通过中药的调理使得病人的饮食、睡眠、大小便都正常了，精神矍铄、面色红润，但是去医院检查，大三阳还是大三阳、肿瘤还是肿瘤，病人处于带病生存的状态，一旦调理不当、起居失常，疾病就有恶化的可能。

正因为中西医是站在完全不同的角度审视疾病的发生过程，所以今天试图用还原论指导下的现代医学来理解中医理论时，就出现了鸡同鸭讲，难以沟通的局面。

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